FAMLET PPDB MTs TAMRINUSSIBYAN 2015

BROSUR & FAMLET PPDB MI TAMRINUSSIBYAN 2015

LOGO YAYASAN TAMRINUSSIBYAN

PENDAFTARAN SISWA BARU

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM TAMRINUSSIBYAN

MTs TAMRINUSSIBYAN

SUMBERSARI KEC. KAYEN KAB. PATI

Alamat :Jl. Raya Kayen–Sumbersari Km.2  * 59171 ' 085290099468

NSM : 1212 3318 0088, NPSN : 20340359, E-mail : mts_tamrinussibyan@yahoo.com

 

 

FORMULIR PENDAFTARAN

Nomor Pendaftaran : ……………………….

A.   IDENTITAS SISWA                        :

1.         Nama Lengkap                 : ……………………………………………..……………………..

  (diisi nama lengkap sesuai dengan ijazah SD / MI / Akte Kelahiran)

2.         Jenis Kelamin                   : Laki-laki / Perempuan ( Coret salah satu )

3.         Tempat,Tanggal Lahir      : …………………………………………………..………………..

4.         Agama                              : ………………………………………………..…………………..

5.         Anak Ke                           : …………………………………………………..………………..

6.         Jumlah Saudara                : ……………………………………………..……………………..

7.         Status Dalam Keluarga    : …………………………………………..………………………..

8.         Alamat Siswa                   : ……………………………………………RT …….. RW ….......

9.         Sekolah/Madrasah Asal   :

a.       Nama Sekolah/Madrasah       : ……………………………………………..……………..

b.      Alamat                                               : …………………………………………..………………..

10.     NISN                                           : ……………………………………………………………

11.     Nomor Peserta Ujian SD/MI       : ……………………………………………………………

2. IDENTITAS ORANG TUA/WALI :

1. a. Nama Ayah/Wali (L)       : ………………………………………………..…………………..

    b. Pendidikan terakhir         : …………………………………………..………………………..

    c. Pekerjaan                         : …………………………………………..………………………..

    d. Alamat                            : …………………………………………..………………………..

2. a. Nama Ibu            /Wali (P)          : …………………………………….…….………………………..

    b. Pendidikan terakhir         : …………………………………………..………………………..

    c. Pekerjaan                         : …………………………………………..………………………..

    d. Alamat                            : ………………………………………..…………………………..

3. Rata-rata penghasilan Orang Tua Per Bulan :

     Beri tanda Centang (√) pada salah satu pilihan

<= 500.000

1.000.001 – 2.000.000

3.000.001 – 5.000.000

500.001 – 1.000.000

2.000.001 – 3.000.000

>  5.000.000

                                                                                                Sumbersari, ……….….. Juni 2015

Panitia PPDB   Ali Muhtarom, S.Pd.I		Calon Siswa ( ………………… )
	Mengetahui Kepala Madrasah Ismahun, S.Pd.I